La endocarditis es una enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio, es decir, un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas—bien sea nativas o protésicos—cardíacas. Se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas del corazón formando vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina y microcolonias de microorganismos y, ocasionalmente, células inflamatorias.[1] Otras estructuras se pueden ver afectadas, como el tabique interventricular, las cuerdas tendinosas, el endocardio mural o aún implantes intracardíacos.
Hay varias formas de clasificar la endocarditis, la más sencilla es basada en su etiología, bien sea infecciosa o no-infecciosa, dependiendo si es un microbíos el causante de la inflamación. Esta enfermedad se diferencia de la inflamación del músculo cardíaco, llamada miocarditis y de una inflamación del revestimiento externo del corazón, llamada pericarditis.
Factores de riesgo
De entre los factores de riesgo que más comúnmente se asocian al desarrollo de la endocarditis están el consumo de drogas por vía intravenosa, colocación de vías de acceso permanente a las venas, cirugía dental reciente, algunos defectos cardíacos, debilitamiento valvular y cirugía anterior de las mismas.4 5 En la población pediátrica, el principal factor de riesgo es la presencia al nacimiento de una cardiopatía congénita.
Patogenia
En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, los microorganismos necesitan un sitio de fijación, tal como una lesión en el endotelio, es decir, la membrana celular que recubre a los vasos sanguíneos, o un trombo no infectado y otras lesiones cardíacas como el prolapso e insuficiencia mitral, una estenosis aórtica y la cardiopatía reumática frecuente en países en vías de desarrollo.[1] El lupus eritematoso sistémico y patologías de hipercoagulabilidad pueden favorecer la deposición de vegetaciones y de microorganismos en ellos. Las bacterias más virulentas pueden adherirse directamente al endotelio intacto.
Las bacterias que causan endocarditis se ven favorecidos por la presencia en sus superficies de proteínas fijadoras, como los glucanos sobre los estreptococos y las proteínas fijadoras de fibrina sobre el S. aureus. Una vez adheridas las bacterias, se forma una densa red de plaquetas, fibrina y microorganismos. Estas estructuras pueden embolizar y causar infartos en sitios distantes del corazón.
CUADRO CLINICO
En las endocarditis, los síntomas pueden generarse de un modo lento (subagudo) menos grave, dependiendo del microorganismo infectante, que puede prolongarse semanas o meses, o en cambio, de modo repentino (agudo), producido por microorganismos virulentos.[4] No siempre existe una clara separación entre la forma aguda y la subaguda. En más del 50% de los pacientes se nota:
- Debilidad y fatiga
En menos de la mitad de los pacientes puede verse:
- Pérdida de peso
- Sudoración excesiva y/o sudoración nocturna, puede ser severa
- Dificultad para respirar con la actividad
- Palidez
- Sangre en la orina u orina de color anormal
- Inflamación de pies, piernas o abdomen
- Lesiones de Janeway, (manchas cutáneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies)[7]
- Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de la manos y de los pies (llamados nódulos de Osler)[7]
- Anomalías en las uñas
Diagnóstico
El grado de sospecha se incrementa en el momento en el que existen antecedentes de una cardiopatía congénita, consumo intravenoso de drogas, fiebre reumática o una intervención dental reciente. El examen físico puede mostrar una hipertrofia del bazo (esplenomegalia).[4]
El médico puede detectar un nuevo soplo cardiaco o un cambio en un soplo cardíaco previo, lo cual está presente en cerca de la mitad de los pacientes con endocarditis.[7] El examen de las uñas puede mostrar hemorragias en astilla.
El examen oftalmológico puede mostrar hemorragias retinales caracterizadas por un área central clara (llamada manchas de Roth) y petequias (pequeños puntos de hemorragia) que se pueden detectar en la conjuntiva.Las puntas de los dedos de las manos se pueden agrandar y las uñas pueden encorvarse (dedos hipocráticos).
Exámenes
- Hemocultivo repetitivo y pruebas de sensibilidad (la mejor prueba para la detección)
- Serología para ciertas bacterias que pueden ser difíciles de detectar por medio de hemocultivo
- ESR (tasa de sedimentación eritrocítica, elevada en <90 de los pacientes)[1]
- Factor reumatoide y complejos inmunes circulantes
- CSC puede mostrar un conteo alto de glóbulos blancos y/o una anemia microcítica de bajo grado
- Radiografía del tórax
- Ecocardiograma transesofágico en adultos y transtorácico en niños[3]
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndrome antifosfolípido, neoplasmas cardíacos, la enfermedad de Lyme, algunas formas de artritis y el lupus eritematoso sistémico.[2] En cerca del 10% de los casos los cultivos resultarán negativos, la mitad de los cuales se debe a la administración de antibióticos antes de la toma de la muestra.[1]
Tratamiento
Con cierta asiduidad, se hace necesario hospitalizar al paciente con el fin de administrarle tratamiento intravenoso de carácter antibiótico. Es necesaria la antibioterapia por un tiempo prolongado para erradicar la bacteria de las cámaras y válvulas cardíacas. Cuando el tratamiento es multidisciplinario, en especial con la intervención de un equipo quirúrgico la sobrevida mejora de un 33% a un 88%, especialmente en niños.
Frecuentemente, este proceso terapéutico se prolonga durante 6 semanas. Además, el antibiótico seleccionado debe ser específico para el organismo involucrado en esta dolencia, lo cual se determina a través de un hemocultivo y de las importantes pruebas de sensibilidad. La frecuencia de eventos trombóticos se reduce con la administración de antibióticos.
En el caso de que se desarrolle una insuficiencia cardíaca como resultado de la afección válvular del músculo cardiaco o si el fenómeno infeccioso se está separando en fragmentos pequeños, dando lugar a una extensa una serie de accidentes cerebrovasculares, o existe evidencia de lesión a un órgano, por lo general se hace necesaria una cirugía para reemplazar la válvula cardíaca afectada.
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